Министерство
здравоохранения
Медицинская документация
Наименование учреждения Кашинское
суд-мед
Форма № 106/у-84
Отделение
Утверждена
Минздравом СССР 19.11.84 № 1300
Врачебное свидетельство о смерти № 128
(окончательное, предварительное,
взамен предварительного № ___)
Дата выдачи «29» июня 1996 г
1. Фамилия, имя, отчество умершего Гурская
Наталья Аркадьевна
2. Пол: жен.
3. Дата рождения:
год 1953 месяц
сентябрь число 26
4.
Дата смерти: год 1996
месяц июнь
число 29
5.
Для детей, умерших в возрасте от 7 дн. До 1
мес.: доношенный – 1, недоношенный – 2
6.
Для детей, умерших в возрасте от 7 дн. До 1
года: масса (вес) при рожден.____ гр.
7.
Место постоянного жительства умершего:__г.
Москва…..
8.
Место смерти: а)область (край),
республика ___Тверская______________________ район
Калязинский
город (село) д. Дымово
б) смерть последовала: в стационаре – 1, дома
– 2, в др. месте – 3, (подчеркнуть
дорога Калязин-Кашин
9.
Смерть произошла от:
заболевания – 1,
несчастного
случая вне производства – 2,
несчастного
случая в связи с производством – 3,
убийства – 4,
самоубийства – 5,
род смерти не установлен
– 6
10.
Причина смерти установлена:
врачем,
только удостоверившим смерть – 1,
врачем,
лечившим умершего – 2,
патологоанатомом
– 3,
судебно-медицин. экспертом – 4
11.
Я, врач Емельянов В.Г
должность ___СМЭ___удостоверяю, что
на основании: осмотра трупа – 1, записей
лечащего врача в медицинской документации
– 2, предшествующего наблюдения – 3, вскрытия
– 4. (подчеркнуть) мною определена
последовательность патологических
процессов (состояний), приведших к смерти, и
установлена следующая причина смерти:
I . Непосредственная причина
а) Кровоизлияние под мягкие мозговые
оболочки
смерти (заболевание
или ос- и в желудочки головного
мозга
ложнение
основного заболе- б)
Разрыв сосуда основания мозга
вания)
в) закрытая черепно-мозговая травма
заболевание,
вызвавшее или
обусловившее непосредствен-
ную причину смерти (основное
(первоначальное) заболевание
указывается
последним
II.
Другие важные заболевания,
Способствовавшие
смертельному
исходу,
но не связанные с заболе-
ванием
или его осложнением,
послужившим
непосредственной
причиной
смерти
12. В случае
смерти от несчастного случая, отравления
или травмы:
а) дата травмы (отравления): год 1996
месяц июнь число 29
б) при несчастных случаях, не связанных
с производством, указать вид травмы:
бытовая – 1,
уличная (кроме транспортной)
– 2,
дорожно-транспортная – 3,
школьная – 4,
спортивная
– 5,
прочие – 6 (подчеркнуть)
в) место и обстоятельства, при которых
произошла травма (отравление):
при столкновении автомашин на дороге
Калязин-Кашин
13. Врачебное
свидетельство выдано: наименование
медицинского учреждения:
Кашинское суд.-мед. Отделение
Печать
Подпись врача, выдавшего
свидетельство о смерти (подпись)
/Емельянов/
правильность заполнения
врачебных свидетельств о смерти.
Подпись (подпись
отсутствует)